A. Wniosek.
B. Załącznikami do wniosku są lub mogą być następujące dokumenty niezbędne do ustalenia sytuacji osobistej, rodzinnej, dochodowej i majątkowej:
1) dowód osobisty lub inny dokumentu stwierdzający tożsamość,
2) Skrócony odpis aktu urodzenia dziecka lub książeczka zdrowia dziecka (do wglądu).
3) dokumenty określające status cudzoziemca w Rzeczypospolitej Polskiej (w przypadku cudzoziemców)
4) decyzje właściwego organu w sprawie renty, emerytury, świadczenia przedemerytalnego lub zasiłku przedemerytalnego.
5) orzeczenie komisji do spraw inwalidztwa i zatrudnienia wydanego przed dniem 1 września 1997 r., orzeczenie lekarza orzecznika o niezdolności do pracy, niezdolności do samodzielnej egzystencji, orzeczenia komisji lekarskiej.
6) orzeczenie o niepełnosprawności albo orzeczenie o stopniu niepełnosprawności.
7) zaświadczenie o wynagrodzeniu albo oświadczenie o wysokości wynagrodzenia z tytułu zatrudnienia (za miesiąc poprzedzający złożenie wniosku), zawierającego informacje o wysokości potrąconej zaliczki na podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenie zdrowotne, składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe w części finansowanej przez ubezpieczonego oraz składki na ubezpieczenie chorobowe.
8) zaświadczenie albo oświadczenie o wysokości wynagrodzenia (za miesiąc poprzedzający złożenie wniosku) – uzyskiwanego na podstawie umowy agencyjnej, umowy zlecenia, umowy o dzieło albo w okresie członkostwa w rolniczej spółdzielni produkcyjnej lub spółdzielni kółek rolniczych (usług rolniczych), zawierającego informacje o potrąconej zaliczce na podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenie zdrowotne, składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe w części finansowanej przez ubezpieczonego oraz składki na ubezpieczenie chorobowe.
9) zaświadczenie albo oświadczenie o okresie zatrudnienia, w tym o okresach, za które były opłacane składki na ubezpieczenia społeczne, oraz o okresach nieskładkowych.
10) dowód otrzymania renty lub emerytury, zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego (za miesiąc poprzedzający złożenie wniosku).
11) zaświadczenie urzędu gminy albo oświadczenie o powierzchni gospodarstwa rolnego w hektarach przeliczeniowych.
12) zaświadczenia albo oświadczenia o kontynuowaniu nauki w gimnazjum, szkole ponadgimnazjalnej, szkole ponadpodstawowej lub szkole wyższej.
13) decyzja starosty o uznaniu lub odmowie uznania za osobę bezrobotną, utracie statusu osoby bezrobotnej, o przyznaniu, odmowie przyznania, wstrzymaniu, wznowieniu wypłaty oraz utracie lub pozbawieniu prawa do zasiłku dla bezrobotnych, świadczenia szkoleniowego, stypendium, dodatku aktywizacyjnego albo oświadczenia o pozostawaniu w ewidencji bezrobotnych lub poszukujących pracy.
14) decyzja Zakładu Ubezpieczeń Społecznych o ustaleniu kapitału początkowego.
15) zaświadczenie albo oświadczenie o zobowiązaniu do opłacania składki na ubezpieczenie społeczne rolników.
16) zaświadczenie albo oświadczenie o zadeklarowanej podstawie wymiaru składek na ubezpieczenie społeczne osób prowadzących pozarolniczą działalność gospodarczą.
17) zaświadczenie albo oświadczenie o których mowa w art. 8 ust. 7 i 8 ustawy o pomocy społecznej, t.j.:
a) o wysokości dochodu z pozarolniczej działalności gospodarczej w przypadku prowadzenia działalności opodatkowanej na zasadach określonych w przepisach o podatku dochodowym od osób fizycznych ustala się na podstawie zaświadczenia wydanego przez naczelnika właściwego urzędu skarbowego, zawierającego informację o wysokości:
• przychodu,
• kosztów uzyskania przychodu,
• różnicy pomiędzy przychodem a kosztami jego uzyskania,
• dochodów z innych źródeł niż pozarolnicza działalność gospodarcza w przypadkach, o których mowa w art. 8 ust. 6 ustawy o pomocy społecznej (t.j. w sytuacji gdy podatnik łączy przychody z działalności gospodarczej z innymi przychodami lub rozlicza się wspólnie z małżonkiem),
• odliczonych od dochodu składek na ubezpieczenia społeczne,
• należnego podatku,
• odliczonych od podatku składek na ubezpieczenie zdrowotne związanych z prowadzeniem pozarolniczej działalności gospodarczej.
b) o wysokości dochodu z pozarolniczej działalności gospodarczej w przypadku prowadzenia działalności na zasadach określonych w przepisach o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne ustala się na podstawie zaświadczenia wydanego przez naczelnika właściwego urzędu skarbowego zawierającego informację o formie opodatkowania oraz na podstawie dowodu opłacenia składek w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych.
18) zaświadczenie albo oświadczenie o uzyskaniu dochodu, o którym mowa w art. 8 ust. 11 i 12 ustawy o pomocy społecznej *).
19) decyzje organów przyznających świadczenia pieniężne.
20) oświadczenie o stanie majątkowym (pracownik socjalny w trakcie przeprowadzania rodzinnego wywiadu środowiskowego może domagać się od osoby lub rodziny ubiegającej się o pomoc złożenia oświadczenia o stanie majątkowym, odmowa złożenia oświadczenia jest podstawą wydania decyzji o odmowie przyznania świadczenia).
21) dokumenty potwierdzające wysokości uzyskanych dochodów z innych źródeł niż wyżej wymienione. Dochodami takimi mogą być m.in.:
• wynagrodzeniu za pracę dorywczą,
• wynagrodzenie za praktykę,
• otrzymywane alimenty i/lub świadczenia z funduszu alimentacyjnego,
• świadczenia rodzinne,
• dodatek mieszkaniowy,
• stypendia otrzymywane w szkole wyższej.
22) Dokument/y potwierdzający/e wysokość alimentów świadczonych na rzecz innych osób.
Uwaga! Pracownik socjalny ustalając sytuację osobistą, rodzinną, dochodową i majątkową osoby lub rodziny może zażądać innych dokumentów niż w/w. 2011.07.01
___________
(*)
Art. 8 ust. 11. W przypadku uzyskania w ciągu 12 miesięcy poprzedzających miesiąc złożenia wniosku lub w okresie pobierania świadczenia z pomocy społecznej dochodu jednorazowego przekraczającego pięciokrotnie kwoty:
1) kryterium dochodowego osoby samotnie gospodarującej, w przypadku osoby samotnie gospodarującej,
2) kryterium dochodowego rodziny, w przypadku osoby w rodzinie
– kwotę tego dochodu rozlicza się w równych częściach na 12 kolejnych miesięcy, poczynając od miesiąca, w którym dochód został wypłacony.
Art. 8 ust. 12. W przypadku uzyskania jednorazowo dochodu należnego za dany okres, kwotę tego dochodu uwzględnia się w dochodzie osoby lub rodziny przez okres, za który uzyskano ten dochód.
